برامج تأمين صحي داخل وخارج المستشفى

تقدم “جوفيكو” الشركة الأردنية الفرنسية للتأمين برنامج التأمين الصحي “ داخل وخارج المستشفى ” والذي يوفر التغطية داخل المستشفى وخارجها كما هو موضح أدناه:

المزايا والخدمات المقدمة

• تتوفر نماذج المعالجة الطبية لدى الأطباء والمستشفيات المعتمدة مما يسهل عملية مراجعة المرضى للجهات الطبية بأي وقت وذلك بإستخدام بطاقة التأمين فقط.
• إصدار بطاقة المعالجة الصحية والتي تحمل شعار شركة التأمين.
• الشبكة الطبية والتي تشمل أكثر من 5,000 جهة طبية تغطي كافة مناطق المملكة وبكافة التخصصات والإحتياجات الطبية.
• وجود قسم للموافقات الطبية يعمل على مدار 24 ساعة طيلة أيام الأسبوع لتغطية الحالات الطارئة وحالات الدخول للمستشفيات ومنح الموافقات الطبية وخلال عشر دقائق كحد أقصى.
• السرعة في تسديد مطالبات العملاء النقدية بحيث لا تزيد عن 10 أيام عمل من تاريخ إكتمال الأوراق اللازمة.
• منح الجهات المتعاقدة خدمة (On-Line Reports) والتي تمكن الشركة المتعاقدة من الدخول على موقعنا الإلكتروني لمعرفة عدد الزيارات والكلفة المترتبة على منتفعيهم.
• السقوف والمبالغ الموضحة بعرض التأمين هي بالدينار الأردني.
• يخضع هذا العرض للقوانين والأنظمة والتعليمات واللوائح المعمول بها في المملكة الأردنية الهاشمية. إذا طرأ أي تغيير أو تعديل على القوانين أو الأنظمة أو التعليمات أو لوائح الأسعار التي تصدر عن الجهات الرسمية والتي تنظم عمل الخدمة المقدمة للمؤمن له بعد سريان مفعول عقد التأمين، يجوز للشركة اعتمادها وتعديل شروط وأحكام عقد التأمين اعتباراً من تاريخ نفاذ تلك القوانين. في حال تعارضت هذه التعديلات مع مصلحة المؤمن له (عليه) و/أو اجحافها بأي حق من حقوقه المترتبة له بموجب العقد و/أو التغطيات و/أو المنافع و/ أو الأسعار وعدم موافقته عليها، يحق للشركة انهاء العقد بموجب إشعار خطي لا تقل مدته عن (30) يوما قبل تاريخ الانهاء.

جدول التغطيات ( التغطية داخل وخارج الأردن )

التغطية لإجراءات خارج المستشفى:

تغطية الولادة ومضاعفاتها (مرة واحدة سنوياً):

المطالبات النقدية:

• يتم تسوية المطالبات النقدية خارج الشبكة الطبية على أساس 70% من قيمة المطالبة و الحد الأدنى لأسعار نقابة الأطباء لعام 2008 وأسعار الشبكة الطبية المعتمدة سواء داخل أو خارج المستشفى (يتم خصم 5 دنانير مصاريف إدارية على كل مطالبة).
• يتم تسوية المطالبات النقدية خارج الأردن للحالات الطارئة فقط على أساس 70% من قيمة المطالبة و الحد الأدنى لأسعار نقابة الأطباء لعام 2008 وأسعار الشبكة الطبية المعتمدة سواء داخل أو خارج المستشفى (يتم خصم 5 دنانير مصاريف إدارية على كل مطالبة).

المنافع الإضافية

تغطيات الحمل الطبيعي والولادة:

• يتم منح المرأة الحامل 9 نماذج بحد اقصى تستخدم لمراجعات الحمل وتصرف بالنسبة والتناسب مع الفترة المتبقية للحمل وحسب التقرير الطبي.
• تغطية إبرة الظهر (EPIDURAL) للولادة القيصرية فقط من سقف الولادة و بموجب تقرير طبي من الطبيب الاخصائي.
• تغطية المعادن والكالسيوم والفيتامينات المسجلة وغير المسجلة الخاضعة لضريبة المبيعات 16%المتعلقة بالحمل.

تغطية المواليد الجدد شريطة إضافتهم الى عقد التامين الصحي في مدة أقصاها شهر من تاريخ الولادة (في حال كانت حالة الولادة مغطاة تأمينياً) كالتالي:

• تغطية المواليد الجدد من اليوم الاول للولادة شريطة إضافته من اليوم الأول للولادة.
• تغطية حالات الخداج والاصفرار واليرقان والأمراض الخلقية والوراثية للمواليد الجدد وذلك من اليوم الأول شريطة إضافته من اليوم الأول للولادة وبسقف سنوي مقداره 2,000 دينار للحالة الواحدة.
• تغطية طهور الاطفال من ضمن سقف الولادة.

* في حال عدم إضافة المولود الجديد خلال شهر من تاريخ الولادة، تعتبر الشركة الأردنية الفرنسية للتأمين غير مسؤولة عن أي تغطية ولها الحق في استرداد أي مبالغ تم دفعها عن المواليد الجدد.

تغطية الهرمونات والفيتامينات:

• تغطية اضطرابات الهرمونات غير المتعلقة بالخصوبة.
• تغطية الفيتامينات العلاجية المسجلة والموصوفة من قبل الطبيب المعالج وغير الخاضعة لضريبة المبيعات 16%.
• تغطية فيتامين B12 وفيتامين D ( فحوصات وعلاجات وذلك بموجب تقرير طبي من الطبيب الاخصائي).

تغطيات المطاعيم والأمصال:

• تغطية مطاعيم الأطفال حسب البرنامج الوطني لوزارة الصحة لغاية عمر 5 سنوات.
• تغطية مطعوم الإنفلونزا الموسمية للمنتفعين.

مزايا ومنافع إضافية أخرى مشمولة بالتأمين:

1. تغطية أمراض القلب وجراحتها.
2. تغطية عمليات شبكات القلب STENT من ضمن سقف الحالة بحد أقصى 750 دينار للشبكة الواحدة، بما لا يتجاوز (3) ثلاثة شبكات.
3. تغطية عمليات تبديل صمام القلب وزراعة منظم ضربات القلب.
4. تغطية علاجات الجلطات الدماغية ومضاعفاتها.
5. تغطية علاجات ومضاعفات أمراض سكر الدم.
6. تغطية أمراض الغدة الدرقية من فحوصات وعلاجات فقط.
7. تغطية امراض العمود الفقري والحبل الشوكي والانزلاق الغضروفي وجراحتها.
8. تغطية عمليات الركبة وجراحاتها غير المتعلقة بالتقدم بالعمر وللحالات المرضية المشمولة بالتأمين بإستثناء المستلزم الطبي.
9. تغطية عمليات استئصال الرحم والالياف الرحمية.
10. تغطية عمليات الجيوب الانفية والزوائد اللحمية واستئصال اللوزتين وانحراف الوتيرة غير تجميلية.
11. تغطية عمليات البواسير والنواصير وجراحاتها.
12. تغطية عمليات الفتق بأنواعها.
13. تغطية عمليات أمراض العيون غير المتعلقة بحدة الإبصار و/أو التقدم بالعمر.
14. تغطية عمليات دوالي الأوردة ودوالي الخصية غير المتعلقة بالخصوبة.
15. تغطية تفتيت الحصى بواسطة الليزر.
16. تغطية خدمة سيارة الإسعاف في حالة الطوارئ لمرة واحدة سنوياً.
17. تغطية أمراض الدم وعلاجاتها (ضغط الدم، دهنيات الدم).
18. تغطية أمراض الاعصاب والدماغ وعلاجاتها.
19. تغطية أمراض الجهاز الهضمي وعلاجاتها.
20. تغطية أمراض الجهاز التنفسي وحساسية الجهاز التنفسي وعلاجاتها.
21. تغطية أمراض الحساسية وعلاجاتها بكافة أشكالها باستثناء فحص الحساسية الشامل والأدوية البيولوجية.
22. تغطية علاج مرض انفلونزا الخنازير (H1N1).
23. تغطية التهاب الكبد الوبائي (A,B) فقط (فحوصات وعلاجات).
24. تغطية أمراض هشاشة العظام من فحص وعلاج ( بإستثناء الأدوية الخاضعة لضريبة 16% ).
25. يغطي البرنامج الأمراض الجلدية الغير تجميلية.
26. تغطية أدوية علاج حب الشباب غير التجميلي ( بإستثناء الأدوية الخاضعة لضريبة 16% ).
27. تغطية الأورام الحميدة.
28. تغطية جميع الأدوية المسجلة في وزارة الصحة والمصنفة كدواء وغير الخاضعة لضريبة المبيعات 16% للحالات المرضية المشمولة بالتأمين.
29. تغطية فحص Mammogram المرتبطة بحالة مرضية مشمولة بالتأمين.
30. يشمل البرنامج الفحوصات التشخيصية من صورة أشعة وتصوير طبقي الفحوصات المخبرية والتصوير بالرنين المغناطيسي والمناظير بأنواعها وأية فحوصات أخرى تجري لأغراض تشخيصية متعلقة بحالة مرضية مشمولة بالتأمين.

التغطيات الإضافية

• تغطية منفعة الأسـنان ضمن الشبكة الطبية السنية Med Connect بقسط إضافي 65 دينار على المشترك سنوياً بدون سقوف وبدون تحديدات وتشمل المنفعة تغطية كل ما يلزم المعالجات السنية مثل المعالجات الوقائية واللثوية والحشوات والجراحة وزارعة الأسنان والتقويم والتركيبات السنية والصور الشعاعية وغيرها
• منفعة علاج مرض السرطان: من خلال مركز الحسين للسرطان حسب أقساط وسقوف البرنامج التالي:

الإستثناءات

بإستثناء ما نص عليه صراحة في بند التغطيات الإضافية من وثيقة التأمين فإنه يبقى من المفهوم والمتفق عليه صراحة أن الشركة لا تعوض عن أية معالجة و/أو فحص إكتشاف و/أو مضاعفات ناتجة عن:

1. محاولة الانتحار، إيذاء الذات المتعمد.
2. جميع الحالات الناتجة عن الحروب ،الغزو، أعمال العدو الأجنبي، الاعتداءات أو العمليات شبه الحربية (الاعمال العسكرية سواء كانت الحرب معلنة أم لا) الحرب الأهلية،التمرد،الثورة،الاحكام العرفية،أعمال الإرهاب،بالإضافة الى أعمال الشغب.
3. أرتكاب أو محاولة إرتكاب جرم أو اشتراك في فتنة أو مشاجرة بشكل مباشر أو غير مباشر ، الحالات القضائية بجميع أنواعها.
4. الرياضات الخطرة وركوب المنطاد أو البالون أو الطائرة والدراجات النارية وسباق السيارات وتسلق الجبال ما لم يكن المؤمن عليه راكباً بأجر في طائرات تجارية مرخص لها.
5. الحمل ومراجعاته، الولادة، الإجهاض والحمل الهاجر، موانع الحمل، فحص اكتشاف الحمل السلبي.
6. كافة الحالات والأمراض المتعلقة بالأطفال حديثي الولادة ( الخداج ) والأمراض والتشوهات الخلقية والوراثية والولادية.
7. الخلل العقلي،الحالات والأمراض النفسية، إدمان أو تعاطي الكحول والمخدرات أو أية مواد محظورة ،جرعات الأدوية الزائدة، علاج المعاقين ، والصرع ، ومرض التصلب اللويحي والسلس البولي.
8. المعالجة والجراحة التجميلية بأنواعها إلا إذا كانت نتيجة حادث مشمول حصل أثناء سريان مفعول التأمين.
9. أمراض السمنة والنهام ، عمليات ربط المعدة أو تصغير المعدة.
10. الفحوصات العامة، أية فحوصات أو معالجة غير متعلقة بأعراض محددة أو مرض معين والعلاج الوقائي، العلاج الطبيعي والتأهيل، النقاهة،مختبر وفحوصات النوم، المطاعيم والطهور ، وفحص الحساسية الشامل.
11. كلفة تركيب وثمن الأجهزة والمواد الطبية المساعدة مثل (الأجهزة المساندة للقلب والكراسي المتحركة، المفاصل الصناعية، العكازات ... إلخ)، فحص وإصلاح النظر، الحول، طول أو قصر النظر، الانحراف، الإطارات وعدسات العيون، الحالات المتعلقة بأمراض القرنية والساد ومضاعفاتها، الآلات المساعدة على السمع، وفقدان السمع الجزئي والكلي ، وعلاج الليزر بكافة أنواعها.
12. طب وجراحة الأسنان واللثة، تركيب الجسور والتيجان وكل ما يتعلق بها إلا إذا كانت ناتجة عن حادث حصل أثناء سريان التأمين.
13. العلاجات المتعاطاه دون وصفة طبية، المواد الغذائية، المقويات والفيتامينات والمهدئات، المستحضرات والمواد واللوازم غير المسجلة رسمياً كدواء لدى وزارة الصحة الأردنية، كريمات ومستحضرات التجميل والشامبو والصابون بأنواعه، حب الشباب وكل ما هو مسجل كعلاج لمداواة حب الشباب، التلون الجلدي، الكلف والأدوية البيولوجية.
14. الأمراض أو الإصابات العامة والأوبئة العامة (الأمراض الوبائية السارية التي تستلزم العزل والحجر الطبي مثل انفلونزا الخنازير، انفلونزا الطيور، كورونا فيروس.....الخ) وأية أمور تكون مسؤولية السلطات الحكومية أو أي حالات تستدعي العزل والحجر الصحي، الإصابة أو المرض القابل للتعويض بموجب أي قانون أو تشريع أو أي نظام آخر بما فيها إصابات العمل وأمراض المهنة المشمولة بموجب قانون الضمان الاجتماعي.
15. حوادث السير القابلة للتعويض من قبل الجهة المسببة للحالة.
16. معالجة الحالات المستعصية الطويلة الأمد كالفالج ،الكساح الشلل الجزئي أو الكلي العمى ،الخرف والزهايمر والرعاش.. الخ.
17. الأمراض الجنسية (السيلان، الزهري والإيدز ... الخ)، حالات العقم والخصوبة، العجز الجنسي، اضطرابات الهرمونات.
18. الديسك والانزلاق الغضروفي، الخلع الوركي، أمراض العامود الفقري والنخاع الشوكي وهشاشة العظام.
19. الزراعة الجراحية والأطراف الصناعية، الصرع, والدوالي بانواعها.
20. السرطان، الاورام الحميدة، غسيل الكلى، الفشل الكلوي وفشل الكبد، اليرقان بكافة أنواعه، التهاب الكبد الوبائي ، والأمراض المناعية.
21. الأمراض المزمنة (الضغط، القلب، الشرايين والأوردة، السكري، القرحة، الخ).
22. الأمراض الجلدية المزمنة (الثعلبة، الصدفية، البهاق، الخ)
23. تكاليف المرافق، خدمات الكفتيريا والهاتف وكافة المستلزمات غير الطبية.
24. حالات سابقة: أي علة أو مرض كان موجوداً قبل بدء سريان مفعول التأمين و/أو خلال فترة الانتظار.
25. الأمراض الجينية والوراثية وكل مايتعلق بها من مراجعات و/أو فحوصات و/أو معالجات واي مضاعفات تنتج عنها.
26. أي اجراء من أي نوع سواء كان (على سبيل المثال لا الحصر) : - وصف أدوية و/أو تحاليل طبية و/أو فحوصات و/أو تصوير الاشعة بأنواعها و/أو تخدير (عام أو موضعي) و/أو غير ذلك و يخالف البروتكولات أو الأعراف الطبية المعتمدة أو المتعارف عليها.

فترات الانتظار

بالإضافة إلى الاستثناءات العامة، تستثنى الحالات والأسباب والجراحة والخدمات والفحوصات والأدوية والمواد المستهلكة والمساعدة وبدائل تعويض

* تطبق فترات الانتظار أعلاه على جميع المنتفعين.
* تخضع طلبات للدراسة والموافقة حسب شروط وأحكام الإكتتاب الطبي للشركة الأردنية الفرنسية للتامين.

ملاحظات عامة:

* نسبة تحمل المنتفع هي نسبة مساهمة المنتفع من السقف السنوي للعلاج خارج المستشفى الموضح في جدول التغطيات أعلاه.
* جميع المنافع الإضافية بما فيها (الأسنان والنظارات في حال تغطيتها) وأي إجراءات أو مستلزمات من أي نوع للعلاج خارج المستشفى تخضع لنسبة مشاركة من المشترك أو المنتفع حسب النسبة المذكورة في جدول التغطيات أعلاه.
* جميع الإجراءات التي تتم خارج المستشفى تخضع لنسبة المساهمة المذكورة في جدول التغطيات أعلاه وتحتسب من ضمن السقف السنوي للعلاج خارج المستشفى.
* يشترط لإصدار عقد التأمين إتباع السياسة التأمينية.
* رسوم إصدار بنسبة 10% غير قابلة للاسترداد في حال الإلغاء أو الحذف أو الإنهاء.
* تضاف على الأقساط الاجمالية رسوم استيفاء مساهمة المؤمن له بواقع (0.005) خمسة بالألف، إلتزاماً بتعليمات البنك المركزي لنظام صندوق ضمان المؤمن لهم والمستفيدين رقم (53) لسنة 2024 وهي غير قابلة للإسترداد.
* تضاف على الأقساط الاجمالية رسوم طوابع الواردات المقررة بواقع 1% وهي غير قابلة للإسترداد.
* يخضع هذا العرض الى عمولة وسيط / وكيل تسدد من قبل شركة التأمين بالنسبة المتفق عليها.
* عرض التأمين المقدم مشروط بعدم وجود حالات مرضية مزمنة أو حالات حمل قائمة أو حالات سابقة للتأمين مصرح عنها.
* إذا خرج أي مشترك أو أحد أفراد عائلته من التأمين يتم إعادة القسط المدفوع نسبة وتناسب عن الفترة المتبقية، إلا إذا كان أي منهم قد خضع للإستشفاء بأي قيمة كانت فيترتب اعادة الجزء من القسط السنوي المتبقي بعد خصم جميع الإستهلاكات ورسوم الإصدار المستحقة (نسبة 10% من القسط) وبما يتناسب مع المدة المنقضية من مدة العقد، بالإضافة إلى رسوم استيفاء مساهمة المؤمن له بواقع (0.005) خمسة بالألف وهي غير قابلة للإسترداد.
* تحدد الاسعار بناءً على طلبات الإنتساب المعبئة من المتعاقد وهي وفقاً للائحة الأجور الطبية لسنة 2008، وحيث صدرت لائحة الأجور الطبية لسنة 2024 المنشور في عدد الجريدة الرسمية (5956) بتاريخ 15/10/2024، وحيث سيتم تطبيق هذه اللائحة اعتباراً من تاريخ 15/06/2025. وعليه، سيتم زيادة قسط التأمين على اجمالي قسط التأمين الخاص بكم كما في تاريخ 15/06/2025 بنسبة (15%) بالنسبة والتناسب وذلك اعتباراً من تاريخ تطبيق اللائحة في 15/06/2025 وحتى تاريخ انتهاء عمر الوثيقة، قبولكم بهذا العرض وإصدار وثيقة التأمين الطبي لكم بموجبه يعتبر موافقة صريحة منكم على مضمون هذا الشرط وتطبيق ما ورد فيه وما يترتب عليه.
* في حال زيادة اجور الجهات الطبية أياً كانت التي تقدم الخدمة بموجب هذا العقد (الأطباء، أطباء الاسنان، المستشفيات، الصيدليات ، المختبرات الطبية والأشعة وغيرها) أو زيادة التكلفة الناتجة عن تخفيض نسب الخصم الممنوحة لشركات التأمين من مقدمي الرعاية الطبية وذلك بقرار رسمي صادر عن وزارة الصحة أو نقابة الاطباء أو جمعية المستشفيات الخاصة ...الخ، فإنه يتم زيادة القسط السنوي على المؤمن له نسبة وتناسب بناء على الزيادة التي تطرأ.