معلومات العميل
    النموذج
    الإسم الرباعي*

    الحالة الإجتماعية*

    تاريخ الميلاد*

    الجنس*
    الجنسية*

    الرقم الوطني*

    وثيقة اثبات الشخصية*

    رقم الوثيقة*

    رقم الموبايل*

    البريد الإلكتروني*

    عنوان السكن : الدولة، المدينة، المنطقة، اسم الشارع*

    المهنة*

    مكان العمل

    معلومات التأمين

    المستفيدون*

    صلة القرابة*

    تاريخ بداية التأمين*


    ملاحظة: التأمين بطبيعته ينتهي بعد سنة

    الطول*

    الوزن*

    هل تتعاطى المشروبات الروحية؟
    هل أنت مدخن؟
    هل تغير وزنك بشكل ملحوظ خلال العام الماضي؟
    هل لديك أي مشاكل صحية, أو هل قمت باجراء فحوصات طبية وكانت النتائج غير طبيعية؟
    هل سبق وتقدمت بطلب تأمين حياة أو حوادث أو صحي ولم يقبل أو قبل بشروط وأسعار خاصة. أو هل الغي أو رفض تجديده أو اعادة سريانه أو هل جدد بتعرفة أعلى؟
    هل سبق وأن تقدمت بادعاء أو تسلمت تعويضا لمطالبة تأمين على الحياة أو العجز؟
    هل سبق وأن تلقيت استشارة أو معالجة بسبب الكحول أو المخدرات؟
    هل تمارس أي نوع من أنواع الرياضات أو الهوايات الخطرة, وهل تنوي ذلك؟
    هل سبق وأن عانيت أو هل تعاني من أي أمراض مزمنة أو نفسية؟ هل تتناول أو تناولت أي أدوية بشكل منتظم؟
    هل سبق أن أدخلت المستشفى للمعالجة أو الاستشارة أو المراقبة أو لاجراء أية فحوصات تشخيصية؟ هل أجريت أو نصحت بإجراء عملية جراحية؟
    للاناث فقط هل انت حامل؟
    هل علمت بوجود أجسام مضادة للمناعة المكتسبة؟ أو هل أجريت أو نصحت بإجراء فحص دم لاختبار فقدان المناعة المكتسبة؟
    تحميل الوثائق المطلوبة / الهوية او دفتر العائلة

    أين سمعت عن البرنامج إذا كان من خلال أحد موظفينا ، يرجى كتابة اسمه أدناه؟*

    أسم الموظف