معلومات العميل
    النموذج
    الإسم الرباعي*

    الحالة الإجتماعية*

    تاريخ الميلاد*

    الجنس*
    الجنسية*

    الرقم الوطني*

    وثيقة اثبات الشخصية*

    رقم الوثيقة*

    رقم الموبايل*

    البريد الإلكتروني*

    عنوان السكن : الدولة، المدينة، المنطقة، اسم الشارع*

    المهنة*

    مكان العمل

    معلومات التأمين

    مبلغ التأمين
    المستفيدون*

    صلة القرابة*

    تاريخ بداية التأمين*


    ملاحظة: التأمين بطبيعته ينتهي بعد سنة

    الطول*

    الوزن*

    هل تتعاطى المشروبات الروحية؟
    هل أنت مدخن؟
    هل تغير وزنك بشكل ملحوظ خلال العام الماضي؟
    هل سبق وتقدمت بطلب تأمين حياة أو حوادث أو صحي ولم يقبل أو قبل بشروط وأسعار خاصة. أو هل الغي أو رفض تجديده أو اعادة سريانه أو هل جدد بتعرفة أعلى؟
    هل سبق أن قمت بإجراء فحوصات خاصة بمرض السرطان وكانت النتائج غير طبيعية أو هل نصحت أو تنتظر حاليا نتائج فحوصات خاصة بمرض السرطان (بما في ذلك نتائج
    المختبر، التصوير، خزعة)؟
    هل سبق وأن تم تشخيصك أو تلقيت علاجا لفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز أو التهاب الكبد، أو هل أنت في انتظار نتائج مثل هذا الفحوصات؟
    هل نصحت أن تتلقى علاجا لأي مما يلي
    السرطان أو أي مرض أو ورم خبيث أو ورم في القولون أو أي نمو آخر؟
    اضطرابات الجهاز الهضمي مثل التهاب القولون التقرحي أو تليف الكبد؟
    هل لديك أي مشاكل صحية, أو هل قمت بإجراء فحوصات طبية وكانت النتائج غير طبيعية؟
    كم عدد أقارب الدرجة الأولى (مثل الأم، الأخت، الابنة) الذين يعانون من أي مرض من أمراض السرطان (بما في
    ذلك سرطان غير المنتشر) قبل سن 60؟ *
    تحميل الوثائق المطلوبة / الهوية او دفتر العائلة

    هل تعاني حاليا من اي نوع من مرض السرطان؟
    هل لديك اقراب من الدرجة الاولى الذين عانو من اي نوع مرض السرطان؟
    أين سمعت عن برنامج أمل - إذا كان من خلال أحد موظفينا ، يرجى كتابة اسمه أدناه؟*

    أسم الموظف